Maladie orpheline : Diagnostic
Pour de nombreux patients atteint de maladie orpheline, le diagnostic est posé avec frustration et longtemps après que les symptômes sont apparus. Il fait suite à d'innombrables tests et visites chez différents spécialistes et centres avec des diagnostics multiples envisagés et initialement ou éventuellement rejetés. Une enquête menée à la fin des années 1980 auprès de 801 patients a révélé qu'environ un patient sur trois a déclaré que l'obtention d'un diagnostic prenait de 1 à 5 ans et qu'un sur sept a déclaré que cela prenait 6 ans ou plus .
Une enquête européenne portant sur huit maladies orphelines a reçu près de 6 000 questionnaires remplis. Quarante pour cent des répondants ont déclaré que leur premier diagnostic était erroné et 25 % ont déclaré avoir attendu entre 5 et 30 ans pour obtenir un diagnostic correct. Un diagnostic précis et opportun est particulièrement important lorsque le diagnostic précoce peut avoir une incidence importante sur l'évolution de la maladie.
Le diagnostic d'une maladie orpheline a toujours été limité par des tests imprécis, encombrants ou coûteux, ainsi que par l'accès limité des médecins et des patients aux informations les plus récentes sur les maladies rares (y compris les critères de diagnostic) et à d'autres ressources diagnostiques.
La spécialisation clinique et la sur-spécialisation contribuent également à ce que les spécialistes se concentrent sur la partie du complexe de symptômes d'un patient. Par exemple, en raison de la présence de plusieurs organes, les patients atteints de fibrose kystique peuvent être diagnostiqués par des pneumologues, des gastro-entérologues, des allergologues ou des pédiatres généralistes.
Lorsque des patients ou des familles demandent de l'aide médicale, les étapes initiales du diagnostic dépendent généralement encore des pratiques cliniques classiques - l'examen physique et la prise des antécédents du patient, l'utilisation du sang et d'autres tests de laboratoire, ainsi que l'application des connaissances cliniques et des compétences de raisonnement.
Un dilemme pour les cliniciens et les patients est que de nombreuses maladie orpheline ont des symptômes neurologiques, digestifs ou autres qui accompagnent un certain nombre de maladies courantes et rares, et selon la maladie et le patient, les résultats de laboratoire peuvent être ou non définitifs. Normalement, les médecins prendront en considération les affections courantes conformes à l'information disponible avant de considérer les affections rares.
Une autre complexité diagnostique réside dans le fait qu'un patient peut avoir une présentation atypique d'une maladie courante. Enfin, un patient peut présenter une maladie rare de façon atypique, ce qui peut rendre le diagnostic presque impossible. Bien que les tests génétiques jouent un rôle crucial dans le diagnostic de nombreuses maladies génétiques rares, l'ordonnancement d'un test ou d'un ensemble de tests particuliers dépend généralement de l'évaluation du clinicien et de sa capacité à reconnaître les indices révélant des maladies pour lesquelles des tests génétiques peuvent être justifiés.
Maladie orpheline: les traitements
Les discussions sur le traitement de maladies orphelines tendent à se concentrer sur les soins d'une seule affection ou d'un ensemble d'affections connexes . De nombreuses maladies rares ont été découvertes relativement récemment, de sorte que les chercheurs n'ont eu que peu de temps pour identifier les causes et les mécanismes de ces maladies afin d'établir des cibles thérapeutiques ou des stratégies préventives.Certaines études ont porté sur le traitement des maladies génétiques à divers degrés d'ampleur. Par exemple, un examen de 1999 portant sur 372 maladies génétiques a révélé que 34% n'avaient pas de traitement efficace, 54% avaient des traitements qui produisaient des réponses partielles et 12% avaient des traitements qui produisaient des réponses complètes (Scriver et Treacy, 1999).
la recherche fondamentale et clinique a permis de mettre au point des traitements modificateurs de la maladie orpheline pour de nombreuses affections.
Traitements curatifs
Les traitements vraiment curatifs pour les maladies orphelines sont rares. Le traitement immédiat peut être complètement efficace dans tous les cas ou la plupart des cas d'infections rares (p. ex., Tropheryma whipplei) ou dans certains cas d'intoxications rares (p. ex., morsures de serpent ou cyanure). La supplémentation en vitamine D guérit généralement le rachitisme, bien que, pour une forme (rachitisme hypophosphatémique lié à l' X), une combinaison de phosphate et d'une forme de vitamine D traitera l'affection mais ne la guérira pas (Imel et al., 2010).Les thérapies modificatrices de la maladie sont ciblées sur la pathologie sous-jacente d'une maladie afin de prévenir sa progression ou de limiter les dommages qu'elle cause. Par exemple, dans le cas de la galactosémie, un trouble potentiellement mortel du métabolisme du galactose, la restriction des produits laitiers dès le diagnostic par le dépistage néonatal interférera avec la pathologie de la maladie et empêchera ses manifestations graves. Cependant, les enfants peuvent encore éprouver divers problèmes comme des difficultés d'élocution et de langage (Lai et al., 2008). La transplantation rénale est salvatrice mais non curative pour les personnes atteintes de cystinose néphropathique; l'initiation précoce d'un traitement modificateur de la maladie à la cystéamine peut retarder considérablement les complications (Kleta et Gahl, 2004)
Les traitements symptomatiques sont essentiels au bien-être des patients pour de nombreuses maladies orpheline, surtout lorsque des traitements plus définitifs ne sont pas disponibles. Les symptômes douloureux et angoissants de nombreuses maladies rares et courantes comprennent la douleur, les nausées, les troubles vésicaux ou intestinaux, les démangeaisons, les étourdissements, les limitations de mouvements et les troubles de la parole, pour n'en nommer que quelques-uns. Les traitements visent également à traiter ou à prévenir d'autres complications liées à la maladie ou au traitement, par exemple les infections (telles que la bronchite ou la pneumonie causées par la fibrose kystique ou la dyskinésie ciliaire primaire), l'anémie (telle que celle associée à la sphérocytose héréditaire) et le retard de croissance (comme celle associée au rachitisme hypophosphatémique lié à l' X).
Certaines anomalies anatomiques rares peuvent être corrigées (essentiellement guéries) par la chirurgie, par exemple, la coarctation de l'aorte. Certaines affections qui peuvent être traitées efficacement par la chirurgie, comme la transposition des grandes artères ou la tétralogie de Fallot, ont des caractéristiques qui vont au-delà de l'anomalie anatomique intrinsèque qui nécessitent une attention médicale continue.
La transplantation d'organes est considérée comme curative pour quelques maladie orpheline, par exemple, la transplantation cardiaque pour le syndrome du cœur gauche hypoplasique. Pour certains sous-ensembles de patients soigneusement sélectionnés, la greffe de moelle osseuse ou la transplantation de cellules souches à partir de sang de cordon ombilical est considérée, si elle est effectuée avec succès, comme un remède contre l'anémie de Diamond-Blackfan, le syndrome de Wiskott-Aldrich et l'hémoglobinurie nocturne paroxystique ainsi que certains cancers (Filopovich et al.., 2007; Brodsky, 2009; Clinton et Gazda, 2009). Bien que l'on puisse les considérer comme des traitements curatifs, ces interventions comportent des risques importants à court et à long terme pour la santé en raison de l'intervention elle-même et des soins de suivi nécessaires (p. ex., l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs). De plus, les greffes sont parfois salvatrices mais non curatives. Par exemple, la greffe de cellules souches ombilicales peut sauver de la mort certains enfants atteints de la maladie infantile de Krabbe, mais ils présenteront encore des déficits neurologiques importants (Duffner et al., 2009).
Traitement modificateur de la maladie
Pour de nombreux traitements modificateurs de la maladie orpheline, l'effet thérapeutique est de courte durée et doit être répété indéfiniment. Par exemple, les traitements de remplacement enzymatique pour des affections comme la maladie de Gaucher, qui implique l'utilisation continue d'un produit créé biologiquement pour remplacer l'enzyme manquante ou déficiente en raison d'une anomalie génétique. Selon l'état pathologique, un tel traitement peut être efficace pour certaines manifestations de la maladie, mais pas pour d'autres (p. ex. les aspects de la maladie de Gaucher liés au foie et à l'os, mais non au cerveau) (Schmitz et al., 2007).Dans certains cas, le mécanisme d'action d'un médicament modificateur de la maladie peut ne pas être clair. Un exemple en est le riluzole, qui est associé à un avantage modeste sur le plan de la survie pour la sclérose latérale amyotrophique (Bellingham, 2010). Un autre exemple est l'hydroxyurée, qui est le seul traitement modificateur de la drépanocytose (Segal et al., 2008).
La conception rationnelle des médicaments vise spécifiquement à développer de nouveaux médicaments basés sur la connaissance de la biologie des maladies. Cette stratégie est prometteuse pour de nombreuses maladies rares pour lesquelles aucun traitement modificateur de la maladie n'est connu. Le traitement actuel de ces affections met toujours l'accent sur le traitement des symptômes et la prévention des complications.